Dolor de rodillas. La gonartrosis es un término muy utilizado en el ámbito médico, que se ha interpretado como “desgaste del cartílago de la rodilla”. También puede recibir el nombre de artrosis ,osteo-artrosis u osteoartritis , siendo todos sinónimos y causantes del dolor en la rodilla, pero no solo se limita al simple desgaste de cartílago, esta enfermedad es un poco más compleja que esto. Los datos que se obtienen de la presencia de esta enfermedad en México son alarmantes, más de 160,000 casos nuevos por año se atiénden. Nuestra población está aumentando su edad y la esperanza de vida, siendo la gonartrosis de las enfermedades crónico-degenerativas, que llegaron para quedarse, pero que limitan la movilidad del paciente y el dolor que produce, merma mucho la calidad de vida de los pacientes que la padecen. Vamos a empezar comprendiendo que la rodilla es una articulación de los huesos femúr , rotula y la tibia, que su principal función es la de recibir la carga del cuerpo , permitiendo su flexión y estiramiento para que podamos caminar, correr o simplemente desplazarnos. Está compuesta además por ligamentos que se encuentran a un lado de ella impidiendo que la rodilla se vaya ala derecha o a la izquierda, así como de ligamentos dentro de la rodilla que permiten que no se vaya hacia adelante o hacia atrás, llamados ligamentos cruzados, también existen estructuras amortiguadoras fibro-elásticas que se llaman meniscos, ejercen la función de servir como un cojín y evitar el roce entre los dos huesos y estos no choquen entre sí, cuando caminamos, corremos o estamos de pie. También tiene un sistema de amortiguamiento, conformado por una bolsa o capsula y líquido sinovial, que lubrican y permiten que los huesos se liberen y no choquen entre ellos. Existen por último estructuras que cubren a los huesos de la rodilla, llamados cartílagos, estos sirven como una superficie ultrafina, adecuada para facilitar el movimiento, que tiene la característica de no tener nervios que produzcan dolor. El trabajo que realiza todas estas estructuras en conjunto permite que sea una articulación altamente efectiva. Con el paso de los años de forma natural ,por el trabajo excesivo de la articulación, el aumento del peso, por golpes, por la mala nutrición, actividades de alto impacto o repetitivas, o alteraciones anatómicas o de posición de las estructuras de la rodilla, se puede lastimar de forma rápida o muy lentamente, en especial el cartílago, deteriorándose al punto de sufrir erosiones que ocasionen perdida del mismo y al momento de caminar, estar de pie, correr, se produzca el choque o roce directo de los huesos, ocasionando dolor, limitando la movilidad,produciendo una rodilla inflamada, impidiendo que el paciente se pueda desplazar libremente. Esto aplicado a nuestra población , donde la gente es dinámica, con ritmos de actividades diarios elevados, altera la dinámica familiar, la calidad de vida de la persona que lo padece, ya que la progresión de los síntomas con el tiempo será cada vez mayor. Llegando al punto de no realizar sus actividades por el dolor. Se debe entonces hacer entender a toda nuestra población que existen datos que los pacientes que están desarrollando o que ya desarrollaron gonartrosis, presentan datos clínicos ,que al identificarse, deben de tratarse para hacer más lenta su evolución y en ciertos casos prevenirlo o curarlos, siendo su detección temprana la acción más importante. El contar con historia familiar de osteoartrosis de rodilla , gonartrosis o dolor de rodillas. Sensación de estar rígida la rodilla principalmente por la mañana, que va mejorando en el transcurso del día. Dolor en la rodilla que se presenta en el momento de ponernos de pie e iniciar el caminar, al estar de pie mucho tiempo, al subir escaleras y que disminuye el dolor al momento de realizar el reposo. ¡Son Datos de que algo anda ya mal en nuestras rodillas!. Deformidades de nuestra rodilla, como aumentos de volumen, bultos o bolsas que se forman alrededor de la misma. Sensación de que nuestra rodilla cruje al momento de caminar, ponernos de pie, subir o bajar escaleras, o esta rígida. Disminución de la capacidad para realizar un estiramiento o flexión completo de la rodilla o que este produzca dolor, son datos importantes a considerar. Existen 4 grados o 4 fases de avance de la enfermedad: Grado 1: Leve, limitación de movilidad leve, dolor mínimo o nulo Grado 2: Moderado, limitación de movilidad leve pero continua, chasquidos o crujido de rodilla, dolor mínimo a moderado de rodilla Grado 3: Severo, limitación de movimiento marcada, dolor moderado a severo Grado 4: Muy severo, deformidad de rodilla, limitación muy marcada de movimiento o nulo, dolor severo a muy severo en rodilla. No es raro también que al momento de progresar esta enfermedad, los músculos que llegan a la rodilla o que por ahí pasan se vayan afectando, principalmente los que conforman él cuádriceps, que son los músculos que se encuentran en el muslo. Es bien sabido que por el dolor de rodilla dejan de caminar de forma normal, esto permite que unos músculos trabajen mucho, otros nada o muy poco y se vayan lástimado con el tiempo por estas causas. Por todo lo anterior debemos ser muy críticos en como tratar esta enfermedad , existen muchos mitos acerca de ella, que si el cartílago de tiburón, la grenetina hidrolizada, la coindritina-glucosamina con o sin fijadores, el calcio, la vitamina D, por lo que platicare cual es mejor, sus pros y sus contras. El cartílago de tiburón así como la grenetina hidrolizada o consumo de gelatina han sido remedios para el dolor de rodilla en gran cantidad de estudios médicos, no han mostrado evidencia científica de que funcionen, evitando la progresión de la enfermedad, o regenerando el cartílago, solo se refiere que en pocos casos disminuyó en algún grado la sensación de limitación de la movilidad de la rodilla o un poco el dolor, únicamente. La coindritina-glutamina con fijador msm o sin él, se refiere que ha permitido disminuir el dolor levemente y mejoras clínicas en la movilidad leves, en la mayoría de los pacientes tratados, pero no impidió la progresión de la enfermedad y tampoco regeneró el cartílago. Hablando del calcio y vitamina D, es cierto que ayudan a mejorar la densidad de calcio que esta dentro de los huesos, y eso es claro, con buen nivel de evidencia científica pero no impide la progresión de la enfermedad del cartílago de la rodilla y tampoco lo regenera, como en algunos lugares se piensa. Existen tratamientos que se aplican directamente a la rodilla como es la administración de corticoesteroide, tipo betametasona o metilprednisolona, en donde se reporta con evidencia científica que mejora el dolor, mejora la inflamación dentro de la rodilla, temporalmente, también mejora la movilidad pero que su administración no puede ser mayor de 1 a 2 veces por año. Debe ser considerado si el paciente puede recibirlo o no, ya que estos medicamentos son muy buenos, pero existe cierta restricción de uso en pacientes con ulcera gástrica, insuficiencia renal, antecedente de infartos, soplos o arritmias cardiacas, diabetes mellitus ya que puede ser contraproducente en este tipo de pacientes. Más recientemente se han incorporado tratamientos sin cirugía, como la infiltración de rodilla con viscosuplementación, tiene la función de asemejarse al liquido sinovial, también llamado acido hialurónico, que lubricara las superficies articulares, aumentara la viscosidad del poco líquido sinovial que se encuentra en la rodilla, ,mejorándo la movilidad de la rodilla y el dolor. Otro tipo de tratamiento sin cirugía novedoso es la administración dentro de la rodilla de Medicamentos derivados de un tipo especial de colágena , junto con el poli-vinil-pirrolidona que combinados ayudan a combatir la fibrosis dentro de la rodilla, favorece que los tejidos se reparen ,aunque sea parcialmente, tienen actividad moduladora anti-inflamatoria, lubricante, que en estudios científicos realizados por médicas y médicos Mexicanos, se estableció con cierta capacidad regenerativa del cartílago. Se han establecido también tratamientos complementarios que no necesitan de cirugía que potencian los efectos benéficos para tratar esta enfermedad, como son los bloqueos de los nervios que conducen el dolor que se origina en la rodilla y se dirigen y se integran en el cerebro, al momento de realizar la administración de medicamentos que impiden la transmisión del dolor, los pacientes perciben en las horas siguientes aumento en los rangos de movimiento de la rodilla y disminución marcada de la intensidad del dolor. Son tratamientos novedosos que permiten que la enfermedad se controle de forma más efectiva. No se debe dejar atrás tratamientos que se colocan en la zona donde se insertan o se agarran los músculos de la rodilla , comentamos que también son generadores de dolor, en ellos se administran de forma directa medicamentos que permitan la relajación muscular, disminuyendo el dolor en zonas que también habían sido afectadas por la gonartrosis. Es importante entender que se deben establecer tratamientos de rehabilitación física que aumenten el estiramiento y fuerza muscular para que estabilicen la rodilla y permiten una autonomía de movimiento del paciente. Existen tratamiento quirúrgicos, que consiste en la colocación de prótesis mecánicas de rodilla, de aleaciones metálicas, para que permitan que el cuerpo muestra baja capacidad de rechazo, pero una dureza y durabilidad excelente, son tratamientos definitivos que mejoran los arcos de movilidad,dolor, de forma rápida y oportuno ya que como dijimos existen 4 grados de avance de enfermedad y llegando al máximo , que es el grado 4, es la posibilidad más indicada para realizarla. Existen muchos mitos relacionados a esta cirugía, ya que en verdad es un tratamiento muy bueno, pero es oportuno establecer que no está libre de complicaciones y que depende su éxito no solo del cirujano ortopedista, sino también de la calidad del hueso donde se ensamblen las prótesis, “no es los mismo un hueso sano que uno con osteoporosis”, y los pacientes que más se operan son regularmente mayores de 60 años. También se debe de considerar, el peso, la edad, si tienen enfermedades que debiliten los tejidos como la Diabetes Mellitus, la Hipertensión arterial, el uso de ciertos medicamentos que modifican la reparación de los tejidos, etc, infinidad de situaciones que hacen que la evolución sea distinta de paciente a paciente. Entendiendo que los costos financieros de cuidado y de rehabilitación son elevados y toda la familia debe involucrarse en ellos. La identificación temprana y atención oportuna de los síntomas iniciales, así como su prevención se vuelven piedra angular en la efectividad de los tratamientos más actuales. Todo parece que los tratamientos más novedosos cambiaran la visión y la forma en la que se trata esta enfermedad, permitiendo una mejora en su evolución, siendo menos riesgosos, más accesibles pero que funcionan mejor mientras más pronto se detecten datos de que el cartílago de rodilla se está desgastando y se entienda que se está produciendo una inflamación crónica y sostenida que acabara con la integridad del mismo, ocasionando los síntomas que acaban con la autonomía de los pacientes y que tanto afectan su calidad de vida.
QUE ES LA FIBROMIALGIA? Esta es una de las preguntas más realizadas por las y los pacientes que se les ha diagnosticado esta enfermedad. Sinceramente no es para menos, ya que el dolor que esta produce, es intenso, teniendo en ocasiones días con dolor leve y en otras días con dolor tan terrible que no permite levantarse a los pacientes de la cama; así es como se comporta esta enfermedad. En México y Latinoamérica, la Fibromialgia afecta al 5% de la población y actualmente son más de 6 millones de personas con esta enfermedad en nuestro país, que enfrentan todas las consecuencias que implica padecer dolor que ¡no mejora con nada! La Fibromialgia es una enfermedad que consiste en sentir dolor en músculos, tendones y ligamentos de forma generalizada, con la característica de tener dolor incluso con los movimientos más suaves. Es más común en la mujer. De cada 10 personas que la padecen, 9 son mujeres y 1 hombre. Regularmente inicia a los 18 años de edad y hasta los 50 en promedio, claro que puede variar en pacientes con menor o mayor edad! Hace unos años, no se conocía bien cuál era el origen de esta enfermedad, ¡vamos!, hasta hay compañeros y compañeras médicos (as) que siguen pensando que es una enfermedad psicológica, esto confunde a los familiares ya que no creen que el paciente realmente tenga alguna enfermedad; por lo tanto, no se le da la atención adecuada, generando mala información sobre la Fibromialgía y una estigmatización a los y las pacientes que la padecen! La verdad es que las causas son multiples: genéticas ,ambientales,infecciosos, tiene que existir una mezcla varios factores. Los factores ambientales como la pérdida de un familiar, el divorcio, el abuso, stress, aunado a alteraciones genéticas de los pacientes con Fibromialgía, provocan una falta de regulación en el sistema nervioso, que genera que los nervios sean más sensibles y respondan a estímulos que no deberían generar dolor, como el ponerse de pie, caminar, ponerse en movimiento o tocar los músculos del cuerpo. También se ha relacionado su origen con infecciones virales, bacterianas. Los síntomas son principalmente dolor en el cuerpo de forma generalizada de tipo opresivo, punzada, quemante, incluso el roce de la ropa produce gran intensidad del dolor, asociándose a alteraciones del sueño, de manera que en difícil conciliarlo o al ya estar dormido despertar sin poder continuar, también es muy común la presencia de ansiedad, alteración de la memoria y concentración, cansancio, cambios en el estado de ánimo, llanto fácil. La forma de saber si un paciente tiene Fibromialgía, actualmente es por la valoración física médica del paciente, de acuerdo a criterios de la Asociación Americana de Reumatología, no existe un estudio definitivo de laboratorio o de rayos x, que sea específico de esta enfermedad. El entendimiento de esta enfermedad es complejo, como ya vimos, hasta hace poco existía en el área médica muchas dudas, pero ahora es diferente. Debe ser identificada y diagnosticada lo antes posible para iniciar los tratamientos indicados actualmente y mejorar la calidad de vida de los pacientes. ¡ Mejorando el dolor, Mejorando tu vida! Dr. Víctor Hugo Zúñiga Carmona Médico especialista en Dolor y Cuidados Paliativos
Tratamiento para Fibromialgia Los tratamientos actuales están basados en disminuir el dolor, esto basado con la administración de medicamentos, dentro de los cuales están los analgésicos específicos para dolor muscular tomados vía oral, como codeína o tramadol en dosis bajas y por períodos cortos de tiempo. Los antidepresivos que modulan y disminuyen el dolor, como el milnaciprán, venlafaxina, duloxetina, amitriptilina. Además de haber reportado en estudios científicos que reduce el dolor, mejora el estado de ánimo, mejora la calidad del sueño, concentración y memoria. También se pueden utilizar medicamentos que relajan el músculo, como la ciclobenzaprina, tizanidina, baclofeno. Se pueden asociar también medicamentos como acetominofen o ibuprofeno. Actualmente las infiltraciones directas a tendones, ligamentos y músculos con analgésicos, anestésicos y relajantes musculares han demostrado reducir las crisis de dolor intenso. El tratamiento debe estar asociado a ejercicios físicos personalizados, que rompan ese proceso de reposo muscular prolongado, que incrementa el dolor. ¡Articulación que no se mueve, se atrofia y genera más dolor! Todo ayuda en conjunto, una sola medida o tratamiento, sería imposible que pudiera generar mejoría. Por lo tanto es importante aclarar que la Fibromialgia no se cura, ya que se comporta como una enfermedad crónica, presentando sus altibajos, pero se reporta disminución del dolor en los pacientes, que mejora su calidad de vida. Por último, algo que me gustaría comentarles, es que no es nada raro, que las o los pacientes con Fibromialgia, presenten episodios de dolor intenso relacionado con presencia de stress, enojo o enfado, ya que al aumentar la actividad del sistema nervioso, también puede detonar una mayor cantidad de estímulos dolorosos, por lo que es de vital importancia el tener un control adecuado de las emociones. Con esto, no digo, que no se enojen o enfaden, pero si el empezar a limitar emociones dañinas que lo único que generan son malestar para el paciente. La fibromialgia tiene posibilidades de ser controlada. ¡ Mejorando el dolor, Mejorando tu vida! Dr. Víctor Hugo Zúñiga Carmona. Médico especialista en Dolor y Cuidados paliativos
¿CUÁL ES EL MEJOR MEDICAMENTO PARA LA FIBROMIALGIA? Actualmente existen tratamientos que en asociación pueden reducir el dolor por fibromialgia. A continuación en la siguiente lista, se enmarcan los medicamentos con mejores niveles de evidencia científica y eficacia: MEDICAMENTOS TIPO DE ACCIÓN EFECTO MILNACIPRÁN ANTIDEPRESIVO DISMINUYE DOLOR, MEJORA TRSITEZA,SUEÑO Y CONCENTRACIÓN VENLAFAXINA ANTIDEPRESIVO DISMINUYE DOLOR, MEJORA TRSITEZA,SUEÑO Y CONCENTRACIÓN DULOXETINA ANTIDEPRESIVO DISMINUYE DOLOR, MEJORA TRSITEZA,SUEÑO Y CONCENTRACIÓN AMITRIPTILINA ANTIDEPRESIVO DISMINUYE DOLOR, MEJORA TRSITEZA,SUEÑO Y CONCENTRACIÓN TRAMADOL ANALGESICO OPIOIDE DEBIL DISMINUYE DOLOR EN EL MUSCULO, TENDON. CICLOBENZAPRINA RELAJANTE MUSCULAR RELAJA EL MÚSCULO CONTRAÍDO TIZANIDINA RELAJANTE MUSCULAR RELAJA EL MÚSCULO CONTRAÍDO BACLOFENO RELAJANTE MUSCULAR RELAJA EL MÚSCULO CONTRAÍDO ACETOMINOFEN ANALGESICO ASOCIADO A LOS ANTERIORES POTENCIA EL EFECTO ANALGÉSICO IBUPROFENO DESINFLAMATORIO DISMINUYE LA INFLAMACIÓN En el tratamiento se debe indicar un medicamento con diferente tipo de acción, para lograr que el efecto sea mayor, que si se utiliza, solo uno. La sensación de dolor disminuye al realizar estas combinaciones, pero se debe individualizar cada medicamento, dependiendo las enfermedades del paciente, su edad, su estado físico, ya que no se puede generalizar el tratamiento para todos. El médico especialista con experiencia en esta enfermedad, podrá tomar la mejor decisión, de cuál es la combinación ideal, para cada paciente. También existe la posibilidad de disminuir el dolor muscular de la Fibromialgia con medicamentos inyectados o infiltrados directamente en los grupos musculares afectados, como anestésicos, del tipo ropivacaina o bupivacaina con la finalidad de disminuir el dolor de forma efectiva. Este tratamiento es novedoso ya que antes lo que menos se quería era tocar o inyectar esas zonas con tanto dolor, pero con experiencia, se puede realizar con seguridad y disminuir el dolor de los pacientes. El mejor tratamiento para la fibromialgia es combinar los anteriores, con ejercicios de estiramiento muscular para poder GENERAR la mejor efectividad posible. ¡Mejorando el dolor, Mejorando la vida! DR. Víctor Hugo Zúñiga Carmona Médico especialista en Dolor y Cuidados Paliativos
¿QUE ES UNA HERNIA DE DISCO LUMBAR O HERNIA DISCAL? Vamos a empezar hablando un poco de lo que es el disco intervertebral, para entenderlo mejor: La columna vertebral se compone por una serie de huesos llamados “vertebras” que van desde el cuello hasta la espalda baja. Entre cada vertebra existe una estructura cartilaginosa en forma semicircular que recibe el nombre de disco intervertebral, está conformado con una pared de cartílago bastante resistente (anillo fibroso) y en la parte central se encuentra un gel llamado núcleo pulposo, comparándolo, como si fuera un amortiguador. Muy cerca, de hecho, en la parte posterior de la vertebra de la columna, vamos a tener un canal que corre de la zona del cuello hasta la segunda vértebra lumbar y dentro de él, un tejido que es la prolongación del cerebro, llamada “medula espinal” y de la cual se desprenden los nervios que llegaran a nuestras piernas, brazos y diferentes órganos internos, para que estos pueden recibir las señales y lleven a cabo sus funciones. Hablando de nuestros brazos y piernas, nos permiten moverlas, que percibamos estímulos, que van desde los agradables hasta los que son nocivos, en toda esa gama, además también permiten funciones involuntarias que se hacen para mantener en equilibrio en el cuerpo, como son la secreción sebácea, la sudoración, crecimiento de vello o cabello, etc. Cuando tenemos un accidente, un golpe, caída o simplemente cuando vamos ganando ya algunos años de edad, este disco cambia o sufre alteraciones en su estructura de forma súbita. Por dar algunos ejemplos, tenemos el caso de una persona joven que sufre una caída de su propia altura de “sentón” y puede generar que se fisure o se rompa algunos de estos discos de cartílago, saliendo la zona central de gel con los restos de cartílago, sobre los nervios que emergen de la medula espinal, entre los más comunes, los de la espalda baja (región lumbar), pero que puede ocurrir a cualquier nivel. Cuando nos hacemos grandes de edad nuestros discos de cartílago, cambian, se vuelven más duros, menos elásticos, toleran poco las caídas o los golpes. Al momento de sufrir caídas o resbalones, aunque sean mínimos, pueden generar que este disco se rompa y se aplasten los nervios que salen de la medula. Al momento que se genera esta lesión o aplastamiento sobre el nervio, este puede sufrir un daño leve (neuropraxia) que tiende a regenerarse por completo, cuando se daña moderadamente ( axonotmesis), la regeneración puede tardar semanas o meses o no darse, pero cuando el daño es severo ( neurotmesis) no existe capacidad para regenerarse, nunca. Se pueden presentar síntomas en los pacientes como la ciàtica que consiste en la presencia de dolor desde la espalda baja, que se recorre hasta región posterior de glúteo, muslo, pantorrilla, llegando a los dedos del pie en forma de una descarga eléctrica, también se puede explicar por los pacientes, como una sensación caliente o ardorosa, como si picaran con agujas o corriera un hilo frio por toda la pierna. Acompañado de hormigueo, debilidad de las piernas. En términos generales esto es una hernia de disco lumbar, las repercusiones que esta causa, en las y los pacientes que la padecen. Espero les sirva esta información, en el siguiente articulo, podrán saber si padecen o no, una hernia ya que no todos los dolores de espalda son por hernias! “MEJORANDO EL DOLOR, MEJORANDO LA VIDA” DR VICTOR HUGO ZUÑIGA CARMONA MÉDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA DEL DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS
COMO SABER SI TENGO UNA HERNIA DISCAL? Existen muchas causas de dolor de espalda, sus orígenes son muy diversos. Pero si tiene la idea, de estar padeciendo de una hernia discal lumbar, se debe realizar un diagnóstico adecuado y hacer una valoración médica extensa para corroborarlo. El paciente con hernia discal sufre de síntomas como: Dolor desde la espalda baja, que se recorre hasta región de los glúteos, muslos, pantorrillas, llegando a los dedos del pie en forma de una descarga eléctrica, también se puede explicar por los pacientes como una sensación caliente , ardorosa, o que quema, también como si picaran con agujas o corriera un hilo frio por toda la pierna, acompañado de hormigueo, debilidad , disminución de la fuerza en las piernas. Esto regularmente es de un solo lado, afectando a una, de las dos piernas, sin embargo, las hernias pueden dar estos síntomas en ambas piernas, si son bilaterales. Se realizará una exploración más detallada con maniobras médicas especiales en búsqueda de datos que corroboren la hernia como la prueba de Lassegue, Bragard, Patrick, Gaeslaen, Bonnet, etc, todas ellas apoyaran o no el diagnóstico de hernia discal. Se puede complementar el diagnóstico con la realización de placas simples de rayos X de columna baja o lumbar, se deben pedir proyecciones de frente (A-P), de lado (lateral) y oblicuas (inclinadas). Además la realización de Tomografía axial computada (TAC) o una Resonancia Magnética (IRM) de la columna. Esta última es más exacta, para realizar el diagnóstico de Hernia de Disco lumbar, es la más solicitada por las y los ortopedistas. De hecho a partir de esta, se puede saber si se necesita o no cirugía y saber si esta puede ayudar mucho, más o menos o poco al realizarse, todo depende del daño que se aprecie. Entonces es importante que se valore de forma integral, para determinar con certeza que se tiene una hernia discal, ya que muchos pacientes piensan que todo dolor en la espalda baja es por hernias, pero no siempre es así!. Espero haber ayudado a disipar esta duda frecuente. En el siguiente articulo les explico el tratamiento para hernias lumbares, mas usados y mas efectivos, sin necesidad de entrar a quirófano. Mejorando el dolor, Mejorando la vida! Dr. Víctor Zúñiga Carmona Médico Especialista en Medicina del Dolor Y Cuidados Paliativos
Como curar hernias discales? Dentro de los tratamientos establecidos para esta enfermedad inicialmente, deben ser de forma conservadora, ósea sin cirugía, ya que se conoce que entre el 80 y 90% de los pacientes mejoraran, sin necesidad de entrar a quirófano. Aquí encontramos una gran cantidad de tratamientos, cada uno de ellos tiene el objetivo de disminuir el dolor y mejorar la movilidad, que se pierde rápidamente por el reposo prolongado. Se pueden administrar tratamientos con analgésicos des-inflamatorios tradicionales, como ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco, indometacina, que de forma inicial ayudan mucho, ya que mitigan el dolor bastante bien, pero que en algunas ocasiones se mantienen por semanas incluso días, dejando a un lado los efectos colaterales o secundarios que estos tienen como gastritis, ulcera gástrica, sangrado de una ulcera, reflujo, daño al riñón, alteración de la coagulación, siendo más fácil sangrados a cualquier parte del cuerpo. Se deben utilizar con seguridad con máximo de 5 a 7 días y posteriormente suspender. Existen tratamientos con antiinflamatorios derivados de la cortisona, que son una buena opción para la fase inicial o aguda, siempre que se respete el tiempo que duran en el cuerpo, como el caso de la dexametasona que en promedio dura 36 horas. Produce entonces un efecto antiinflamatorio muy notorio, pero no se deben realizar administraciones prolongadas, por los efectos secundarios,como descalcificación, aumento de la glucosa o azúcar en sangre y la presión arterial, entre otros. El tiempo de aplicación debe ser muy breve entre una y máximo tres aplicaciones terciadas, pero no se deben mantener más tiempo. Se pueden realizar administración de bloqueos a los nervios afectados, más comúnmente los que conforman al ciático, estos también reciben el nombre de "infiltraciones". Estos tratamientos se realizan por un médico especialista en Medicina del dolor, por medio de un piquete con una aguja y jeringa, en la zona lumbar, guiándose con un aparato llamado ultrasonido, (como el que se usa para ver a los bebes en las embarazadas) para visualizar en tiempo real, la zona en la que se encuentran los nervios aplastados y se administran analgésicos, anestésicos y desinflamatorios de forma muy cercana , claro, sin tocarlo, que generan disminución del dolor en las horas siguientes al procedimiento. Se trata de un tratamiento relativamente rápido, no es una cirugía, se realiza de forma ambulatoria, o sea de entrada por salida. Representa mínimas complicaciones y mucho beneficio controlando el dolor. También existen medicamentos analgésicos de alta eficiencia que se pueden poner en parche en la piel en zonas específicas, que evita el estar, tomando muchos medicamentos, presenta un efecto potente contra el dolor. Se pueden mojar, bañarse con ellos o hasta nadar, sin riesgo a que se desprendan. Se recambian por semana lo cual brinda confort al paciente y evita que se nos olviden algunas tomas de los medicamentos. También se cuentan con medicamentos que ayuden a reiniciar las funciones que el nervio aplastado y los músculos lastimados dejaron de hacer permitiendo que el dolor y la movilidad se vayan recuperando gradualmente. Queda claro, que ningún tratamiento podría ayudar sino se establece un programa de rehabilitación física, que tienen el objetivo de fortalecer los músculos, ligamentos tendones y las articulaciones que han perdido fuerza por la inmovilidad que causa el dolor. Logrando de esta forma un sistema de tratamiento integral que permita que mejore la calidad de vida de los pacientes. La gran mayoría de los pacientes al combinar todas estas opciones de tratamiento mejoran y pueden aliviar el dolor. Sin necesidad de bisturí. En el siguiente artículo les explico en que consiste la cirugía de hernia discal lumbar. Mejorando el dolor, Mejorando la vida! Dr. Víctor Hugo Zúñiga Carmona Médico Especialista en Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos
Cirugía de hernias discales Cuando ya se realizó los tratamientos conservadores, pero las molestias continúan y se hacen cada vez mayores e incapacitantes, entonces es momento de pensar en el bisturí!. Existen tratamientos quirúrgicos múltiples para el tratamiento del dolor por una hernia del disco lumbar. La cirugía de columna lumbar por hernias, está indicado cuando no se tuvo mejoría con el tratamiento conservador o cuando en lugar de mejorar el cuadro de dolor, las alteraciones de la sensibilidad y la disminución de la fuerza en brazos y piernas aumentan. La cirugía de columna vertebral, realizada por el médico ortopedista en columna, tendrá entonces el objetivo de reducir el daño que se ha producido a los nervios aplastados por la hernia de disco y de esa forma recuperar o mejorar sus funciones. La cirugía que más indicada es la “discectomia” que consiste en quitar o retirar los fragmentos de cartílago roto, así como del gel o núcleo pulposo que están aplastando o comprimiendo al nervio. La operación de columna lumbar L4-L5 y L5-S1, son los niveles vertebrales más comunes. Esta cirugía regularmente permite una buena mejoría de la sintomatología dolorosa, pero en ocasiones no resulta tan fácil. Se puede realizar una hemi- laminotomia o hemi- laminectomia, que consiste en retirar una parte del hueso de la vértebra, regularmente la parte posterior de la misma que se llama lamina, con la finalidad de tener una mejor visión de la hernia y que facilite el retiro de la misma. Existen otros procedimientos llamados mínimo invasivos, que consisten en cirugías pequeñas que permiten mejoría del paciente, pero sin necesidad de realizar grandes heridas quirúrgicas, que disminuyen el riego, que implica una cirugía abierta de columna, que están indicadas cuando los métodos no quirúrgicos o conservadores no han podido ayudar al paciente, pero se teme por los grandes riesgos que implica una cirugía tradicional. Al final la decisión de operarse, no debe ser solo del paciente, debe comunicarse a su red de apoyo, como son la familia, se debe tener en cuenta que se necesita de mucha ayuda y comprensión ya que la recuperación a veces no es tan fácil, pero con paciencia y apoyo puede llegarse a dar, satisfactoriamente. Espero haberles podido orientar un poco para entender lo relacionado con las hernias discales. ¡ Mejorando el dolor, Mejorando la vida! Dr. Victor H. Zúñiga Carmona Médico Especialista en Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos.
¿Cómo se produce el dolor? Esta es una pregunta muy frecuente, que las y los pacientes realizan en la consulta. La respuesta puede ser diversa y merece ser personalizada en cada caso, ya que dependiendo, que lo ocasionó, el tiempo de evolución y la variabilidad de persona a persona, podría ser distinta, pero en términos generales explicaré como ocurre en nuestro cuerpo el dolor agudo, aquel que dura desde unos segundos hasta 3 meses. Entenderlo permitirá a quien padece de dolor adentrarse más en su enfermedad, entenderla y como debe tratarla. Imaginemos, un golpe, una herida o la aparición de una hernia de columna que comprime un nervio y con ello, el principio de una ciatica, estos estímulos nocivos son captados en una vía, camino o carretera que se llama “vía del dolor” también llamada vía nociceptiva. Este camino tiene un inicio que son proteinas en nuestra piel, grasa, músculos, ligamentos, órganos internos, que se llaman receptores y captan ese estímulo, lo modifican al convertirlo en electricidad y lo van transmitiendo por los nervios, como si fueran cables de luz, hasta la médula espinal, que se encuentra dentro de la columna, este lugar es muy importante, ya que ahí se regula el dolor inicialmente, se puede amplificar, disminuir o cancelar el dolor, pero si está señal persiste, avanza, sigue su camino y sube hasta una región del cerebro que se llama tálamo, ahí está señal se dividirá, para llegar a dos áreas finales o lugares del cerebro, el lóbulo frontal de la corteza , que es un punto de llegada, donde la información que se recibe permitirá que se haga consciente el dolor y la intensidad de mismo y la segunda zona es el lóbulo parietal que permite a la señal dolorosa informar datos discriminatorios como: desde cuando duele, si el dolor ha aumentado, disminuido , cambiado de forma, etc. Cuando llegan aquí, es cuando el dolor se hace consciente y nos genera una sensación desagradable. Es importante mencionar que esta carretera tiene otros caminos que recorrer, conecta con otros lugares en el cerebro, como el hipotálamo que es la estructura que nos aumenta las respiraciones, aumenta el ritmo cardíaco, hace que sudemos, tengamos náusea, que estemos pálidos, cuando nos duele. También conecta con una estructura llamada área reticular activadora ascendente que nos estimula a estar alertas y despiertos, vaya, “el dolor nos quita el sueño”. También hace un enlace con el área de las emociones, regularmente el dolor generará un estímulo negativo, nos provocará ansiedad, angustia, irritabilidad, tristeza, llanto fácil, enojo, asco o miedo. Así es como el dolor se produce en nuestro cuerpo y también es la forma en la que nos afecta de muchas formas. Lo normal es que el dolor llegue, se controle y se vaya, en ocasiones toda está “vía del dolor se descompone, funciona mal y se comporta rara”, haciendo que el dolor no se vaya y se instale a veces permanentemente en nuestro cuerpo y en nuestra vida, esto se llama dolor crónico y será motivo de otro artículo más adelante. Espero te sirva esta información, entender el dolor es el camino para entender como controlar al mismo. “Mejorando el dolor, Mejorando tu vida” Dr. Víctor Hugo Zúñiga Carmona Especialista en Medicina del Dolor y Paliativa
¿Qué es el dolor neuropático? Muchas veces tenemos dolor y tomamos analgésicos comunes, pensando que esto nos ayudara a eliminarlo, pero talvez no sirva de nada, ya que puede ser dolor neuropático! Te explico en que consiste y como se origina. El dolor neuropático se define, como aquel que se ocasiona por lesión o enfermedad de los nervios, raíces nerviosas, médula espinal o cerebro. Al momento que cualquiera de estos tejidos se lesione o enferme, producirá un dolor muy específico. Es muy diferente al que se ocasiona por un golpe, caída, esguince o fractura, las y los pacientes refieren que se siente como si quemara, ardiera, tuvieran toques eléctricos, calambres, comezón intensa, sensación de hormigueo, piquetes, como si pusieran una bolsa de hielo encima de su cuerpo y también el dolor es intenso al rozar la piel con la mano, ropa, aire o agua. Así de peculiar es el dolor neuropático. Al momento de lastimarse o enfermar el tejido nervioso, se generan cambios estructurales y del funcionamiento de la vía del dolor, que analizamos en otro artículo; esta vía compuesta por el nervio que capta la señal del dolor, la transmite a la médula espinal y el cerebro, (lugar donde se integra el dolor y se vuelve consciente que nos molesta esa sensación) empiezan a funcionar mal, como rara, defectuosa, se genera dolor sin haber causa que lo provoque, no hay golpes, ni fracturas o incluso las cirugías ¡ya sanaron! pero el dolor persiste y no se quita, incluso se va haciendo más fuerte, más intenso. Expliquémoslo fácil: Imaginemos que tenemos la instalación de luz de nuestra casa, hay cables de grosor normal que conectan el centro de carga de energía con los focos y estos cables transmiten electricidad a 25 amperes, es lo más común, ahora imaginen que esta instalación recibirá más energía, no 25 ,sino 90 amperes, aparte, hay un corto circuito que, genera incrementos de energía y el pobre foco es el que recibe todo ese exceso de energía, acaba fundiéndose por este exceso de energía y altas y bajas persistentes. Así es el dolor neuropático, ahora imaginen esto en nuestro cuerpo, por eso lo rozan y duele, por eso se siente ardor, caliente, como chile, por eso se sienten calambres, toques eléctricos o agujas. Aquí no acaba todo, porque imaginen que en esta instalación de luz de nuestra casa, aparte de todo, el vecino está colgado a ella, si, nuestro sistema de emociones a veces se cuelga a nuestra vía del dolor, si la comunicación es positiva ayuda a calmar y disminuirlo, pero si es negativa, se llena de ansiedad angustia, enojo, enfado, irritabilidad, tristeza, esto provoca que el dolor se amplifique, en ocasiones llevándonos a intensidades que sobrepasan nuestra umbral de tolerancia. Es por ello que l@s pacientes, si, se enojan con alguien, tienen un disgusto, se mantienen con desesperación y angustia, pueden presentar crisis de dolor o si el dolor ya estaba presente, este se incrementa sin controlarse. Aprender a conocer el dolor neuropático y entender que se deben controlar las emociones, son una parte fundamental del tratamiento. Espero quede claro lo complejo que es el dolor neuropático y entender que en esta enfermedad el objetivo es disminuir la intensidad del dolor, lo más que se pueda, tal vez no quitarse, por lo menos en la mayoría de los casos. ¡Mejorando el dolor, Mejorando tu vida! Dr. Víctor Hugo Zúñiga Carmona Especialista en Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos
Dolor Nociplástico. ¡Sensibilidad alterada y aumentada! Dentro de los tipos o mecanismos de dolor que se conocen, existe uno relativamente nuevo. El dolor nociplástico, que se identificó en el año 2017. La sociedad médica que investigó todo es la I.A.S.P (Sociedad Internacional para el Estudio del Dolor), confirmó por estudios basados en la neurociencia, que este dolor existía realmente y no era un producto de la imaginación de las y los pacientes. Lo definió como aquel que se produce secundario a que la vía del dolor o carretera del dolor (revisada en un artículo anterior), trabaja de forma alterada, lo hace de manera muy intensa y aumentada, generando dolor exagerado o que no corresponde al estímulo que lo pudo generar, inclusive puede no existir daño o lesión previa de músculos, piel, tendones, ligamentos , huesos, vísceras, nervios, medula o cerebro, pero la vía que conduce el dolor, se activa sola y por procesos complejos amplifica la señal del dolor. En términos generales, la vía del dolor, se hace muy sensible. Vamos a dar un ejemplo para que se entienda mejor: Imaginen un termómetro, mide de forma adecuada ambientes fríos, tibios o calientes; mide bien las temperaturas siempre y cuando no sean extremas, ni muy frías ,ni muy calientes, esto es lo normal, es para lo que está programado. Ahora imaginen que a este termómetro, le empecemos a exponer a temperaturas muy calientes o muy frías y de forma continua. Estos factores van a generar que el termómetro funcione mal, ya que para estas temperaturas tan extremas, no está programado nuestro termómetro; Así que cuando tengamos que exponer a ambientes tibios o templados, dará mediciones erróneas, ya que el termómetro se hizo súper sensible y será incapaz de detectar la temperatura correcta. Así es como nuestra vía del dolor se altera y disfunciona. Este dolor, tiene muchas peculiaridades; aquí las describimos 1. Entre un 10 a 20% de la población la puede padecer, las mujeres son el género en el que más se presenta. 2. El dolor por lo menos debe presentarse durante 3 meses. 3. Pueden presentar dolor intenso en la zona afectada, al rozar con la piel, tela o ropa. 4. Se asocia a presencia de fatiga y/o cansancio. 5. Dificultad para aprender cosas nuevas. 6. Alteraciones del sueño: insomnio. 7. No toleran ambientes con ruido, mucha luz o muchas personas, prefieren estar solos. 8. Se asocian a ansiedad y tristeza. Este tipo de dolor tiene una última particularidad, se ha visto asociado y con ello explico que no es indispensable, pero se ha visto que se presenta de forma más intensa, cuando hubo ambientes violentos, nocivos, con estrés emocional, abuso psicológico, sexual, físico o emocional, durante las primeras décadas de vida. Existen enfermedades que son ejemplos de este mecanismo o tipo de dolor: 1. Fibromialgia. 2. Migraña Crónica. 3. Dolor de espalda baja crónico. 4. Dolor cervical crónico. 5. Dolor del pecho. 6. Dolor epigástrico. 7. Síndrome doloroso regional complejo tipo 1. 8. Dolor en articulación temporo-mandibular crónico. Espero poder ayudarlas (os) a entender un poco este nuevo dolor, que hace unos años los mismos médicos pensábamos que era originado por la mente o imaginación de las y los pacientes. Ahora existe un sustento científico, avalado por Asociaciones médicas mundiales. Mejorando el dolor, Mejorando tu vida! Dr. Víctor Hugo Zúñiga Carmona Especialista en Dolor y Cuidados Paliativos.
¿COMO SE, SI TENGO DOLOR CRÓNICO? El origen de esta pregunta, nace en la consulta con los pacientes, por la necesidad de saber, si tienen dolor crónico o no, ya que en algún punto y en las diferentes valoraciones medicas que han tenido, escucharon el término y a veces genera dudas, lo que si es claro, es que no es bueno, ya que genera molestias o sufrimiento en las y los pacientes. Empezaré explicando que es el dolor agudo; se define como la experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a un daño o lesión de los tejidos, siendo una respuesta fisiológica, predecible, que tiene como finalidad ser un mecanismo protector y de alarma, de que algo malo anda pasando en nuestro cuerpo, es proporcional a la magnitud del daño, es temporal, dura entre 3 y 6 meses, va mejorando conforme van cicatrizado los tejidos, la tendencia es que una vez resuelto lo que originó el daño, se quite por completo. Por dar unos ejemplos: Un golpe Una caída Esguince Fractura Una herida o cortada Quemadura Cirugía, etc. Lo normal es que una vez reparado el tejido, el dolor se quite y no produzca más dolor, todo regrese a la normalidad, así ocurre en la mayoría de las veces. Pero en algunos pacientes el dolor no se quita, pese a que el tejido dañado, ya cicatrizó o reparó. Ahora es cuando debemos entender que es el dolor crónico. Por definición es el dolor que dura más de 3 a 6 meses. No es proporcional a la lesión o daño, ya que se presenta aún cuando los tejidos ya se repararon o cicatrizaron, tiende a durar de forma prolongada y en algunos casos de forma permanente, no es una alarma de que algo esté mal en el cuerpo, es un mal funcionamiento por hipersensibilización de la vía que lleva el dolor de la zona dañada que se reparó o cicatrizo hacia el cerebro. Es cuando este dolor se transforma de una alarma a una enfermedad continua y que no se cura, pero si se controla. Daré ejemplos de dolor crónico: Dolor lumbar o de espalda baja crónico • Fibromialgia • Migraña • Neuropatía diabética • Dolor de espalda posterior a cirugía de columna o síndrome postlaminenctomia. Para comprender bien el dolor crónico, me gustaría hacer una comparación: La hipertensión arterial sistémica y la diabetes mellitus se consideran enfermedades crónicas, que una vez que inician o se desarrollan no se quitan y los tratamientos como la insulina, sitagliptina o losartan, no están encaminados en curar la enfermedad sino en reducir las cifras en rangos de normalidad, así el dolor crónico una vez desarrollado no se cura, pero se controla, se reduce la intensidad del mismo. Como revisamos en el artículo de dolor neuropático y nociplástico, el dolor no solo es físico, sino se asocia a las emociones, las cuales en ciudades urbanizadas o donde haya estrés continuo intenso, estas pueden cambiar y generar una comunicación interna negativa y a veces hasta dañina, que amplifica la percepción del dolor. Generar cambios en esta vía que transmite el dolor de forma exagerada y muy rápido, así como el control de las emociones y la rehabilitación física, son la piedra angular del tratamiento. Espero ayudarle un poco a conocer más su enfermedad, ahora conocida como dolor crónico, entenderla y afrontarla es el principio para controlarla. “Mejorando el dolor, Mejorando tu vida” Dr. Víctor Hugo Zúñiga Carmona Médico especialista en Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos.
¿Qué tipo de dolor tengo? El tener dolor después de un golpe, caída, accidente o posterior a un ejercicio, es normal, como ya lo platicamos son respuestas del cuerpo cuando algo se lastimo o inflamo en un tejido del cuerpo, pero cuando esté continua y perdura es cuando es anormal. Uno de los problemas más comunes, es que a las y los pacientes, les duele algo y de forma inmediata toman medicamentos analgésicos como el paracetamol, naproxeno, diclofenaco,sulindaco,ketorolaco, etc. En un porcentaje de los casos esto va a funcionar, pero en otro simplemente no tendrá un efecto benefico, esto se explica debido a que dependiendo el tipo de dolor es el medicamento o tratamiento a seguir. Existen en términos generales 3 tipos de dolor o mecanismos que generan el dolor. Le explico como se clasifica el dolor y como detectar que dolor tiene. El dolor se clasifica en 3 tipos o mecanismos 1. Dolor nociceptivo, este dolor se ocasiona cuando se activa el nociceptor o receptor del dolor, proteínas que se encuentran en diferentes tejidos esperando activarse cuando algún estimulo genere daño Se divide en 2 formas de presentación A) El dolor nociceptivo somático que es cuando nos lastimados y activamos los receptores que están en piel, grasa, tendones, ligamentos,músculos, hueso. Ejemplos: Una Quemadura, un esguince, una fractura o una cortada. Este tipo de dolor para identificarlo, se siente como si apretaran, estiraran, apachurraran, acuchillaran, rompieran o también como un latido de corazón, que puede ser más intenso al realizar un movimiento o inclusive en reposo, tiene la característica de ser bien localizado. B) La otra forma de presentación es el dolor nociceptivo visceral, el cual se genera cuando una víscera u órgano del abdomen o tórax se lesiona,inflama,tuerce o distiende. Ejemplos : dolor por gastritis, colitis, la menstruación, apendicitis, piedras en la vesícula o en los riñones, un infarto en el corazón, entre muchos otros. Este tipo de dolor para identificarlo, se siente como un retortijón, un dolor difuso en tórax o abdomen, que se puede correr inclusive a zonas alejadas de donde se originó, como la mandíbula, brazo o escápula, es difuso y mal localizado. Continuamos con el segundo tipo de dolor se llama Neuropático, este tipo de dolor ha tomado importancia ya que se ha incrementado su presencia con enfermedades como la diabetes, hipotiroidismo (baja concentración en sangre de hormona tiroidea), hernias vertebrales, VIH o últimamente el COVID-19. Este tipo de dolor es muy diferente al primero, ya que se ocasiona cunado se lastima o lesiona una parte del sistema nervioso, ya sea nervios, médula o cerebro. Ejemplos: Neuropatía diabética, ciática, neuralgia del trigémino, neuralgia pos herpética, neuropatía metabólica por hipotiroidismo, VIH o COVID-19, entre otras. Este tipo de dolor para identificarlo, se siente como toque eléctrico, descargas, quemazón, ardor, como si enterraran agujas, como si pusieran una bolsa de hielos encima o dolor ante el roce de la piel con la mano o con cambios de temperatura como al bañarse, cambiarse o el viento, el ligero contacto genera una sensación de dolor intensa y desproporcionada. Existe un tipo de dolor que surge de la combinación de presentar dolor nociceptivo somático y dolor neuropático, se nombra como dolor mixto y pretende explicar esos dolores mezclados que podemos percibir, por dar un ejemplo: Imaginemos un paciente que carga o mueve cosas pesadas, al realizar un gran esfuerzo siente un dolor intenso tipo cuchillada o aplastón en la zona baja de su espalda y pasados algunos días comienza un nuevo dolor en la zona lumbar pero que se mueve o camina hacia la pierna derecha y se describe como si fueran toques eléctricos y descarga acompañada de piquetes y ardor. El primer dolor en este caso se entiende como una lesión en los músculos superficiales o profundos de la espalda y el segundo dolor como el inicio de ciática al presentar daño directo al nervio, tal vez secundario a una hernia. Son dos dolores que conviven en la misma persona, pero el tejido y a veces la localización pueden estar juntos o segmentos separados. Por último les quiero comentar acerca del tercer dolor, este tipo fue integrado y validado por asociaciones médicas internacionales que investigan y divulgan conocimiento sobre el dolor. Se acuñó en 2017 el término dolor nociplástico. Este término engloba un tipo de dolor muy intenso y en ocasiones muy incapacitante. En otro artículo lo exploramos muy bien, pero para ser concisos, este tipo de dolor se considera que ocurre al tener una vía del dolor alterada, trabaja transmitiendo el dolor de forma muy intensa y aumentada. Esta la vía muy sensible y estímulos que no generan dolor como el movimiento o el tacto generan una gran cantidad de dolor. Ejemplos: Fibromialgia, migraña crónica, dolor de espalda baja crónico, dolor cervical cronico, síndrome de intestino irritable, síndrome doloroso regional complejo tipo 1, entre otros. Este tipo de dolor para identificarlo se siente dolor intenso al rozar la mano con la piel de la zona afectada, es muy intenso, puede ser generalizado o circunscrito a una zona pero va abarcando más territorio, no se quita nunca, puede ir incrementándose la intensidad del dolor con el paso del tiempo, se asocia con fatiga o cansancio extremo, se tiene dificultad para aprender cosas nuevas, se puede presentar insomnio, no se Tolera los ambientes con mucho ruido o muy luminoso o con mucha gente, se prefieren lugares obscuros y tranquilos, se asocia a ansiedad y tristeza. Este tipo de dolor, antes se creía que era una invención o generado por la mente de las y los pacientes, pero investigaciones científicas demostraron lo contrario. Así que ahora espero si tienes dolor o algún familiar, puedas saber qué tipo tiene, identificarlo y tratarlo, esto último lo platicaremos en otro artículo, uno por uno, Vale! ¡Cuídense mucho! “Mejorando el dolor, Mejorando tu vida” Dr. Víctor Hugo Zúñiga Carmona Médico especialista en Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos
